В обыденной речи это слово часто звучит как бранное или саркастическое, охотно употребляется также журналистами и политологами («массовый психоз»), однако в психиатрии и патопсихологии термин «психоз» имеет сугубо специальное значение и четко прописанные диагностические критерии.
Многих интересует вопрос о различиях между такими понятиями, как психоз и невроз; нередко эти понятия смешиваются или ошибочно трактуются как синонимы. Чтобы не останавливаться подробно на этом F.A.Q., «часто задаваемом вопросе» (действительно принципиальном), рекомендуем подробный материал «Невроз» .
Автором термина «психоз» считают немецкого врача Карла Фридриха Канштатта, употребившего его в одной из своих работ (1841) для обозначения «психологической манифестации мозговой болезни». По другой версии, автором следует считать австрийского энциклопедиста, – хирурга, психиатра, философа, литератора, – Эрнста Марию фон Фейхтерслебена, который чуть позже (1845) ввел в научный лексикон понятие «психоз» на замену явно устаревшим к тому моменту терминам «сумасшествие» и «безумие».
При всем многообразии известных на сегодняшний день психозов (здесь дается лишь общий их обзор), определенном клиническом сходстве с субпсихотическими и пограничными состояниями, в специальной литературе подчеркивается особый характер психозов как патологии качественно иного уровня. Фундаментальное различие состоит в том, что при психозе грубо искажается одна или, чаще, несколько психических функций, обеспечивающих адекватное восприятие реальности и, соответственно, адекватное реагирование на внешние стимулы, – в том числе на попытки вербальной коррекции.
Несмотря на выраженность и, в большинстве случаев, опасность психотических состояний для самого пациента и/или для окружающих, психозы встречаются сравнительно часто. Например, в Соединенных Штатах Америки доля лиц, хотя бы однократно в течение жизни перенесших психотический эпизод, оценивается на уровне 3%. По другим источникам, в пересчете на общемировую популяцию эта доля возрастает до 4-6%.
Традиционным является дихотомическое деление психозов на эндогенные (вызванные внутренними изменениями и нарушениями в организме) и экзогенные (обусловленные или спровоцированные внешними факторами).
В отношении эндогенных психозов, – в первую очередь, шизофрении и биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивный психоз в устаревшей терминологии), – ряд ключевых вопросов остается неясным с глубокой древности и по сей день. Высказываются, активно исследуются и обсуждаются самые разные гипотезы касательно их этиопатогенеза, – т.е. причин и механизмов развития, – причем ни одна из этих гипотез, перефразируя Нильса Бора, не выглядит достаточно безумной для того, чтобы ее отвергнуть априори. Так, спектр предположений простирается от биохимических, эндокринных, генетических, вирусных версий до трактовки эндогенных психозов как болезней цивилизации, обусловленных самих фактом наличия разума и сугубо человеческого сознания, – эволюционных феноменов, заметим, абсолютно социальных по своей природе. Высказываются также интересные психолингвистические гипотезы, согласно которым, например, характерные для шизофрении речевые расстройства (шизофазия) на самом деле являются не следствием эндогенного шизофренического процесса, а его причиной. Мышление и речь человека теснейшим образом связаны, условно можно даже назвать их единым целым, и данная гипотеза объясняла бы по крайней мере тот факт, что эквивалент шизофрении не встречается в животном царстве, – даже у ближайших биологических родственников человека (а очень мало найдется таких болезней, чтобы ими болел только и исключительно человек). Широкую известность получила в свое время концепция «единого психоза» Гризингера (Неймана-Целлера-Гризингера), согласно которой вообще все психические расстройства следует считать разными фазами или стадиями одного и того же патологического процесса.
По мере накопления новых данных и развития психиатрии классификация психозов на эндогенные и экзогенные становилась все более недостаточной. Так, в ряде случаев затруднительно квалифицировать непосредственную причину как внешнюю или внутреннюю. Поэтому в отдельные подгруппы выделяют психозы органические (обусловленные патологическими изменениями в тканях мозга), соматогенные (развивающиеся на фоне и вследствие тяжелого соматического заболевания), психогенные (реактивные, вызванные переживанием экстремальной ситуации), интоксикационные (развивающиеся под воздействием ядовитых веществ на центральную нервную системы), абстинентные (возникающие как синдром отмены наркотических зелий, чаще всего алкоголя, но также амфетаминов, ЛСД, барбитуратов и т.д.).
Клиническая картина психозов может варьировать в значительной степени: в одних случаях доминирует психомоторное возбуждение, в других ступорозное угнетение психической деятельности; одни пациенты впадают в эйфорию, дурашливость, пуэрильность («детскость»), другие ведут себя агрессивно или, испытывая панический страх, стремятся спасти себя, людей, весь мир либо всю Вселенную; одни разговаривают чрезвычайно много, не всегда при этом нуждаясь в материальном собеседнике, с другими речевой контакт невозможен. Однако общим, наиболее универсальным признаком психоза является грубо искаженное, совершенно иррациональное отражение реальности (или какой-то ее части), а также собственной роли в этой реальности, что проявляется в поведенческих и аффективных реакциях, суждениях, эмоциях и т.д. К типичным нарушениям восприятия относятся галлюцинации различной модальности, содержания и направленности: зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные, слуховые; экстра- или интрапроективные (т.е. локализованные где-то во внешнем пространстве или «идущие изнутри», соотв.); угрожающие, величественные, нейтральные, омерзительные, комические, сюжетные, абстрактные, абсурдные и т.д. В большинстве случаев нарушается логико-семантический строй мышления, что проявляется отрывочными бредовыми идеями или формированием генерализованной бредовой системы, тематика которой может быть фактически любой (см., например, «Бред ревности» ); к наиболее распространенным вариантам относится бред преследования, особого отношения, бытового ущерба, изобретательства, высокого происхождения, величия или самоуничижения, социального переустройства, «подстроенности» и предопределенности происходящих событий, открытости мыслей и наличия контролирующей чужой воли, борьбы высших сил и мн.др.
Следует повторить, что психотическая симптоматика необычайно вариативна, а механизмы развития нарушений в той или иной психической сфере – очень сложны. К настоящему времени в психиатрии выделено и описано множество синдромов (галлюцинаторно-параноидный, сенесто-ипохондрический, псевдодементный и т.д.), подробное описание которых выходит за рамки данного материала. Пресенильные и сенильные (возрастные) психозы имеют существенные этиопатогенетические, клинические, прогностические отличия от, скажем, послеоперационных и послеродовых психозов; спутанность или «сумеречность» сознания при эпилептическом психозе – от истерических «сумерек», и т.д.
В одних случаях психоз носит характер однократного острого эпизода, – таковы, например, реактивные психозы, которые редуцируются после прекращения или устранения психотравмирующей ситуации. В других – психоз выступает резидуальным, остаточным следствием длительного действия патогенетического фактора, даже если он больше не актуален (напр., алкогольный Корсаковский психоз). Приступообразное течение шизофрении характеризуется тем, что после каждого нового психотического эпизода (так называемого шуба) остаются необратимые специфические эмоционально-волевые и личностные изменения; при прогредиентном течении такие изменения нарастают более или менее постепенно.
Вообще, различают продуктивные и негативные симптомы (на профессиональном жаргоне, соответственно, «плюс-симптоматика» и «минус-симптоматика»). К продуктивным, в частности, относятся галлюцинаторные и бредовые феномены, к негативным – ослабление (вплоть до полного отсутствия) влечений и побуждений, воли, целенаправленности, мотивации (апатико-абулический синдром), деградация личности, оскудение эмоций, прогрессирующее когнитивное снижение (ослабление памяти, внимания, интеллекта).
В большинстве случаев, когда пациент в психотическом состоянии доставляется в стационар специализированной бригадой «Скорой помощи» (которую, в свою очередь, нередко приходится вызывать сотрудникам полиции), диагностика не представляет особого труда – особенно если доступны достоверные анамнестические сведения, архивные данные о предыдущих госпитализациях и т.п. Однако всегда врачом осуществляется клинико-психопатологическое исследование как в остром периоде (насколько это возможно), так и после купирования острой психотической симптоматики. Оценивается речь, уровень и логичность суждений, мимика, эмоциональный фон, отношение к ситуации и многие другие аспекты психического состояния пациента. Беседа с родственниками, коллегами или близкими друзьями иногда проясняет ключевые, решающие моменты, значимые для диагностики (например, характер поведения и высказываний больного в предшествующий период, употребление тех или иных психоактивных веществ, особенности динамики развития психоза и пр.).
Следует отметить, что в психиатрической практике (особенно если речь идет о трудовой, военной, судебной экспертизе, – но не только) постоянно приходится сталкиваться с различными вариантами так называемого установочного поведения: больной может сознательно утрировать реально существующие нарушения (аггравация), имитировать их (симуляция) или, напротив, скрывать, отрицать, не упоминать (диссимуляция); особым вариантом является анозогнозия, – полное отсутствие сознания болезни, нередко в сочетании с бредовой убежденностью в том, что психически больными являются члены семьи, соседи, врачи и т.д. Вопреки существующему заблуждению, которое в значительной степени подпитывается кинематографом и литературными произведениями, такого рода искажения выявляются специалистами достаточно легко, причем чем больше больной «готовится» по психиатрическим учебникам, интернет-ресурсам, рассказам других пациентов, тем, – как ни странно! – нелепей выглядит и проще идентифицируется установочное поведение.
Однако нельзя не отметить следующее. Наша психика, возможно, является наиболее сложным из всех известных человеку объектов и феноменов (по крайней мере, одним из сложнейших). Поэтому выявление, квалификация, объективная оценка психических нарушений и расстройств, – в том числе психотического уровня, – нередко требует значительных усилий, определенного времени и высокого профессионализма. Последнее подразумевает не только знания, опыт, эрудицию и постоянное саморазвитие, но и умение признать возникшие затруднения, – которые разрешаются коллегиальным обсуждением случая в отделении, общебольничным клиническим разбором, кафедральным консилиумом. В некоторых случаях необходимую или недостающую информацию приносит инструментальная диагностика (напр., признаки атрофии на МРТ, пароксизмальная готовность на ЭЭГ и пр.) и лабораторные анализы (напр., в случае инфекционных, соматогенных, токсических психозов).
Очень важным и информативным инструментом является психодиагностическое исследование, осуществляемое медицинским психологом с помощью особых вербальных и невербальных техник, проб, опросников и т.д. Заметим, что напрашивающееся в данном контексте слово «тесты» мы не употребляем умышленно: оно полностью дискредитировано и относится больше к салонным играм, журнальным развлечениям и онлайн-увеселениям на уровне гороскопов (вроде «Познай себя» или «Проверь совместимость»), что не имеет абсолютно ничего общего с профессиональной психодиагностикой, – наукой сложной, строгой, холодной, жестко регламентированной на международном уровне и отнюдь не столь романтичной, какой она чаще всего видится со стороны.
Столь же жесткие требования и регуляторно-правовые нормы применяются в настоящее время к сфере медицинской этики, деонтологии и биоэтических прав пациента. В отношении лечения психотических больных и, вообще, лиц с психическими расстройствами во всем мире существует ряд трудноразрешимых проблем, которые, однако, постепенно преодолеваются в процессе поиска оптимальных форм оказания медицинской помощи. Так, на законодательном уровне предусмотрены и прописаны ситуации принудительной госпитализации, нормы определения степени вменяемости (это вообще судебная процедура, а не медицинская), установления инвалидности и опекунства, перевода в интернат, сроков, условий и режима стационарного лечения, правил ведения медицинской документации и т.д.
Следует подчеркнуть, что никаких «отделений для буйнопомешанных» (излюбленное место действия многочисленных анекдотов данной тематики) давным-давно не существует. Как правило, современное психиатрическое отделение разделено на санаторную и наблюдательную половину (в некоторых случаях купировать психоз приходится в отделении реанимации). Круглосуточное наблюдение младшим и средним медицинским персоналом осуществляется при наличии выраженного психомоторного возбуждения, суицидальных тенденций и иных психотических нарушений, когда существует реальный риск нанесения пациентом физического ущерба себе и окружающим. Однако и в этом случае психоз, как правило, прерывается достаточно быстро медикаментозными средствами.
Не говоря уже о средневековых цепях или тюремных казематах, но даже смирительные рубашки в настоящее время практически не применяются, – по крайней мере, за четверть века работы в крупной психиатрической клинике автору статьи так и не довелось хотя бы увидеть это средство стеснения (в случае крайней необходимости прибегают к т.н. вязочной рыхлой фиксации на койке).
Вообще, ситуация в психиатрических больницах кардинальным образом изменилась с середины ХХ века, когда в клиническую практику были внедрены первые нейролептики (антипсихотики) – аминазин, галоперидол, трифтазин и др. Нынешнее поколение антипсихотических препаратов значительно мягче в плане побочных эффектов (в частности, печально известного экстрапирамидного синдрома), хотя абсолютно безопасных лекарств, как известно, никогда не было и нет сейчас.
По мере необходимости назначают также антидепрессанты, анксиолитики (препараты, редуцирующие интенсивность тревоги и страха), седативные или, наоборот, стимулирующие средства, нейропротекторы и, по показаниям, другие виды лечения.