Исполняющему обязанности директора
Название организации
ФИО Директора
от (ваша должность и ФИО)
Данный текст размещает в правом верхнем углу. Посередине листа пишем "Служебная записка" и ниже в свободной форме в официально-деловом стиле излагаем суть. После этого ставим подпись и дату.