добрый день, данное заявление пишеться в свободной форме, необходимо только приложить справку из паспортного стола о прописанных людях в квартире.
В прокуратуру правильно написать. Там законы хорошо знают, и как их донести до исполнителей тоже знают чудесно. И писать можно в свободной форме:) "У меняяя, да мнееее... ай-яй-яй" И писать через интернет не вставая со стула. ЖКХ само все сделает.