Например, такая:
«О, блаженная Старица Матрона. С мольбою обращаюсь к тебе и с надеждой на выздоровление ребенка. Попроси у Господа Бога нашего Иисуса Христа о здравии любимого чада. Не прогневайся на меня за греховные деяния и не откажи мне в праведной помощи. Избавь ребенка от немощи, скорби, плача и стенания. Отринь хворь телесную и смуту душевную. Надели мое чадо крепким здравием и прогони от него напасти бесовские. Прости мне все прегрешения материнские и заступись за меня пред Господом Богом. Да будет так. Аминь».