Московский психотерапевтический журнал, 2001, № 1
Для современной клинической психологии и психотерапии все более притягательной становится диалогическая парадигма с присущим ей гуманизмом и богатым объяснительным потенциалом. В различных по своей теоретической направленности моделях личностной патологии и психотерапевтического общения часто фигурирует категория внутреннего диалога. Авторы делятся результатами проведенного ими исследования, которое преследовало две цели, - во-первых, феноменологическое описание двух выделенных типов патологических внутренних диалогов - "Я-Взывающий - Другой-Безмолвствующий" и "Я-Нежелающий слышать - Другой-Неумолкающий" и, во-вторых, моделирование адекватных им психотерапевтических стратегий, предполагающих постепенную смену пяти основных позиций ведения диалога. В статье обращается внимание на склонность пациентов, которым присущи патологические формы внутренних диалогов, к манипулированию Другим. Подчеркивается дискуссионный характер проблемы психотерапевтического взаимодействия с пациентом - "манипулятором". Отмечается опасность ранней конфронтации с манипулятивными усилиями повышенно-уязвимого пациента с патологическим внутренним диалогом и обосновывается уместность такой конфронтации только на отдаленных этапах психотерапии.
Диалогический подход предполагает, что психотерапевтическое взаимодействие должно учитывать особенности того внутреннего диалога Я-Другой, который сложился в структуре самосознания пациента. Для ряда психотерапевтов-диалогистов это означает, что их усилия должны быть направлены, в первую очередь, на создание условий, позволяющих озвучить "внутренние голоса" пациента, дабы все они могли "быть услышанными". При этом не предусматривается специальных психотерапевтических стратегий для тех случаев, когда во внутреннем диалоге пациента голос Другого, вопреки желанию Я, либо не звучит совсем, либо звучит, не умолкая. Представляется, что такие случаи следует рассматривать как проявления патологии внутреннего диалога, когда требуются особые стратегии психотерапевтического общения.
С опорой на клинический опыт становится возможным описать обычные жалобы пациентов, которым свойственны патологические внутренние диалоги, а также присущую им манеру общения, выступающую уже на первых встречах с психотерапевтом как условно-значимым Другим.
Заслуживают внимания и чувства последнего, возникающие в минуты работы с этими пациентами.
В патологическом внутреннем диалоге "Я-Взывающий Другой-Безмолвствующий" Я вновь и вновь взывает к Другому - к его сочувствию, помощи, совести, прощению, но этот зов остается "гласом вопиющего в пустыне". Пациенты, которым присущ данный тип внутреннего диалога, чувствуют себя покинутыми. Манера их общения с психотерапевтом зависит от остроты переживания покинутости, которая, в свою очередь, во многом определяется уровнем расстройства личностной организации. Представления о невротическом, пограничном и психотическом уровнях расстройства личностной организации в последние годы получили достаточно широкое распространение благодаря работам О. Кернберга (Kernberg, 1975; 1984; 1989). В рамках данной статьи обсуждаются пациенты с невротической и пограничной личностными организациями (у вторых более выражены нарушения самоидентичности в виде ее "диффузии", трудности исследования (тестирования) реальности и примитивные защитные механизмы, в частности, расщепление, проективная идентификация, отрицание и отреагирование).
При невротической личностной организации у Взывающего Я остается надежда на отклик Другого, в основе которой - опыт впитанной в младенчестве материнской любви, не покидающей навсегда, но возвращающейся, хотя и нередко с большим опозданием. На первых встречах с психотерапевтом пациент навязчиво повторяет ту просьбу "ответствовать", с которой Я взывает к Другому во внутреннем диалоге. Он жалуется, что не с кем поговорить по душам, не с кем посоветоваться; он часто переходит от слов к плачу. Очень скоро психотерапевт начинает чувствовать непреодолимое желание откликнуться на зов пациента, воспринимая его как SOS.
При пограничной личностной организации (и, тем более, при психотической, случаи которой в статье не рассматриваются) надежда на отклик Другого утрачена. Чувство безнадежности, придающее особую остроту переживанию покинутости, "произрастает" из опыта впитанной в младенчестве материнской "холодности", хронического дефицита заботы. На первых встречах с психотерапевтом пациент не жалуется, не зовет, не плачет. Он безмолвствует, словно сорвав голос в крике отчаяния. Чем дольше пациент отыгрывает проективную идентификацию с Безмолвствующим Другим, тем ощутимее становится желание психотерапевта воззвать к нему с просьбой о диалоге. Это состояние эмоционально весьма насыщенно. Его можно передать примерно в следующих словах: "Ну, не мучай меня, не молчи, откликнись же, наконец, твоё молчание меня пугает, что с тобой?!".
Нам вспоминается случай необычайно молчаливой, "малодоступной", с клинической точки зрения, пациентки X., 39 лет. Она была направлена на консультацию к психологу (им оказался младший автор данной статьи, старший в данном случае выступал в роли супервизора) в связи с трудностями получения анамнестических данных и, следовательно, постановки диагноза, с которыми столкнулся врач-психиатр. Обратившись в клинику с жалобами на головные боли и плохое настроение, X. кратко, односложно отвечала на вопросы, реагируя полным молчанием в случаях, когда они касались родителей и особенностей общения с близким окружением в детстве. В поисках контакта с пациенткой, ей было предложено, поскольку она отказывается говорить о себе, пофантазировать, что может быть на душе у других людей, изображенных на картинках психологического теста (проективного Теста объектных отношений H.Phillipson). Рассказы X. состояли, по преимуществу, из одного предложения, часто назывного. К примеру: "Встреча двух людей", "Семья во время обеда", "Расставание", "Одиночество". К призывам о чуть более глубоком "вживании" в происходящее с персонажами пациентка оставалась глуха, в ответ на просьбу описать их мысли и чувства лишь пожимала плечами. Манера общения X. отдавалась в психологе чувством покинутости. То и дело мелькала мысль о невозможности "достучаться" до нее, возникало ощущение безнадежности случая. Почти отчаявшись "разговорить" пациентку и, одновременно, понимая, что испытываемые им чувства могут быть отголоском болезненных переживаний X. в общении с Другим "там-и-тогда", психолог обратилась к ней со следующими словами: "Ваше молчание тревожит меня, я ощущаю себя в изоляции, как, возможно, и Вы когда-то". На глазах у пациентки появились слезы; еще немного помолчав, она начала рассказывать о своей глухонемой матери, отправившей ее в трехлетнем возрасте к бабушке в "глухую деревню". Бабушка, с которой она прожила почти 11 лет (до того как, по окончании 8 классов, смогла уехать в город), осталась в памяти X. вечно занятой труженицей, не склонной к "пустой болтовне". Пациентка свыклась с мыслью, что до ее переживаний никому нет дела, что "жалуйся - не жалуйся, никто не услышит". Выйдя замуж за человека значительно старше себя и тоже крайне сдержанного в выражении чувств, "молчуна", X. многие годы жила в атмосфере "давящей тишины", повторившей атмосферу дома, где прошло ее детство. Головные боли раскалывающего характера, по поводу которых она обратилась в клинику, возникли после ссоры с мужем, когда она, обычно сдержанная, выкрикнула ему слова обиды на невнимательное к ней отношение. Пациентка, однако, ничего не рассказывала врачу-психиатру об этом предшествовавшем появлению головных болей конфликте с мужем, как не рассказала и о более ранних конфликтах и обидах. Подспудно ожидая формально-безразличного отношения со стороны Другого (иными словами, со стороны всех людей), она предпочла идентифицироваться с безмолвием, нежели звать на помощь эмоционально глухонемого. Озвучив чувство покинутости, бессознательно "вложенное" в нас пациенткой, мы попытались инициировать с ней и в ней диалог, в противовес привычному самоотчуждению и изоляции от окружающих.
Подчеркнем, что нередко пациент с пограничной личностной организацией, отыгрывая проективную идентификацию с безмолвствующим Другим (чьи качества он автоматически атрибутирует психотерапевту), подталкивает терапевта к большей настойчивости в проявлении предпринимаемых тем попыток и намерений. Бессознательно такой пациент дает понять психотерапевту, сколь пугающим может быть безмолвие Другого, в пределе своего выражения ассоциируясь со смертью.
В патологическом внутреннем диалоге "Я-Нежелающий слышать - Другой-Неумолкающий" последний вновь и вновь обвиняет, стыдит, угрожает, приказывает, просит, вещает - вопреки тому, что Я не желает ничего слышать. Пациенты, которым свойственен такой внутренний диалог, чувствуют себя преследуемыми. Их манера общения на первых встречах с психотерапевтом зависит от степени выраженности тревоги преследования и страха аннигиляции. Как отмечалось выше, это во многом определяется особенностями их личностной организации.
При невротической личностной организации назойливость Другого не столько пугает, сколько раздражает и утомляет. Тревога присутствует в незначительной степени. Как правило, пациент лишь несколько обеспокоен состоянием своего здоровья. Отсутствие выраженной тревоги преследования и страха аннигиляции объясняется достаточно благоприятным ранним опытом общения с матерью, способной не переходить границ Я-Другой и "оставить в покое", хотя и не по первому требованию ребенка. В начале психотерапевтической работы (заметим, что встречи, чаще, происходят в клинике, а не в психологической консультации) пациент жалуется на повышенную истощаемость, слишком чуткий сон с пробуждениями от каждого шороха, непереносимость громких звуков, возникающую от шума головную боль. В мельчайших подробностях рассказывая о том, что его беспокоит, пациент не скрывает и раздражения от бесконечных расспросов о его состоянии. Пациент неоднократно подчеркивает, что устал, что нуждается в тишине и покое, мечтает отдохнуть от людей. Он почти навязчиво повторяет, что не хочет вести пустые разговоры, не желает слышать ни о какой психотерапии (кроме, пожалуй, аутотренинга). Психотерапевт ответно начинает чувствовать, что ему лучше быть немногословным, чтобы не стать виновником нервного истощения пациента.
При пограничной личностной организации (и, тем более, при психотической) тревога преследования и страх аннигиляции выражены в значительной степени. В их основе лежит ранний травматической опыт общения с тревожной и поглощающей матерью, которая постоянно игнорирует границы между собой и ребенком и пренебрегает его потребностью "побыть одному". Охваченный тревогой, пациент бывает крайне многословен в своих жалобах на Другого, чей голос "бьет по мозгам", "сводит с ума". На первых встречах с психотерапевтом он отыгрывает проективную идентификацию с Неумолкающим Другим. Не умолкая, он не только не дает психотерапевту "рта раскрыть", но одновременно пытается звуком собственного голоса заглушить голос Другого во внутреннем диалоге. Пациент с пограничной личностной организацией нередко попадает на прием к психотерапевту, уже испробовав различные самодеструктивные способы, призванные заглушить угрожающий потерей Я голос Другого: алкоголь, наркотики, даже попытки самоубийства. И зная, что пациент готов лишить себя жизни, лишь бы заставить замолчать Другого, психотерапевт будет молчать, сколь бы долго тот не "голосил".