Гонорея — это острое или хроническое инфекционное заболевание, которое передается преимущественно половым путем и в настоящее время является одним из самых распространенных в мире: им болеют более 62 миллионов человек ежегодно.
В последние годы отмечается рост заболеваемости гонореей практически во всех возрастных группах, в том числе среди подростков и лиц пожилого возраста.
Что представляет собой возбудитель гонореи?
Возбудитель гонореи был открыт в 1789 году А. Нейссером, а в 1885 году выделен в чистой культуре Буммом. Это гонококк Нейссера, который является диплококком и по форме напоминает кофейное зерно с характерной бороздкой посредине между двумя половинками. Под микроскопом эти половинки практически одинаковы при острой гонорее, но могут иметь разные размеры при хронической форме.
Если заразившийся человек принимал лечение антибиотиками в недостаточных дозах или нерегулярно, то гонококки могут менять свою форму, становясь крупными шаровидными, напоминающими размером эритроцит, а также мелкими, пылевидными. Среди гонококков есть множество отдельных разновидностей — штаммов, в том числе тех, которые приобрели устойчивость к лечению различными препаратами, и сегодня данная гонорея является практически неизлечимой, составляя около 20% всех случаев заражения.
Живет гонококк преимущественно на слизистых оболочках мочевыводящих органов, однако может обнаруживаться в секрете простаты, семенных пузырьках, ротовой полости, на слизистой оболочке глаз, прямой кишки или распространяться в другие места (так называемые экстрагенитальные формы гонореи). В клетки слизистой оболочки возбудитель не проникает, а остается на поверхности или в межклеточном пространстве. Если гонококк попал в кровь, то там достаточно быстро гибнет.
Также гонококк часто поглощается лейкоцитами, однако в большинстве случаев не погибает, а продолжает жить внутри него. Подобным образом он живет и в трихомонадах, что делает его практически нечувствительным к лечению: антибиотики, используемые для лечения гонореи, не могут попасть внутрь трихомонад, а то, что губительно для последних, совершенно не действует на гонококки. Этим обусловливается возможность рецидива заболевания.
Вне организма возбудители гонореи нестойки и гибнут по мере высыхания секрета. На влажных губках, полотенцах могут сохранять свою жизнеспособность в течение суток и приводить к инфицированию. Нагревание до 41–50°С приводит к их гибели в течение 6 часов, а при 39°С — через 12 часов. Однако в организме лихорадка, даже при 41°С, вызывает лишь некоторое ослабление их жизнеспособности и временное прекращение гнойных выделений. Оптимальная температура для максимального размножения диплококка —36,5–37°C.
После перенесенной гонореи стойкий иммунитет не сохраняется, поэтому гонореей можно заражаться много раз подряд.
Как происходит заражение?
Источником заражения является исключительно человек, страдающий гонореей, в том числе ее малосимптомными, хроническими формами или вообще не замечающий у себя признаки таковой.
Наиболее известные пути передачи:
при половом контакте (например, вагинальном, ректальном, оральном);
во время родов от матери к ребенку (развитие у новорожденных поражения глаз — бленнореи);
через общие предметы гигиены и вещи, загрязненные выделениями, которые содержат возбудитель (полотенца, общее постельное белье и т.п.).
Не исключается возможность передачи гонореи при страстных поцелуях.
Период от момента заражения до появления первых признаков заболевания составляет в среднем 3–5 дней, однако может колебаться от 1 суток до 3 недель.
После попадания на слизистую мочеполовых органов гонококки быстро размножаются и вызывают воспаление, сопровождающееся гнойными выделениями. В дальнейшем в этих местах образуются рубцы, приводящие к сужению мочеиспускательного канала. Если подобное рубцевание происходит в придатках мужских яичек, то те становятся непроходимыми для сперматозоидов, и мужчина становится бесплодным.
Наиболее часто у мужчин гонококк поражает уретру, а у гомосексуалистов еще и прямую кишку, глотку, миндалины, слизистую ротовой полости. Гонорейный конъюнктивит у мужчин может развиваться в тех случаях, когда возбудитель случайно был занесен руками из гениталий самим больным.
Если гонококк попадает в кровь, то очень быстро там гибнет, выделяя при этом токсин, вызывающий снижение аппетита, поражение суставов, сухожилий, нервной системы (другими исследователями это оспаривается: они считают данные симптомы проявлением местного действия гонококка в данных органах). Нелеченая гонорея зачастую приобретает хроническое течение, обостряясь при приеме алкоголя, острой пищи, а также при половом сношении или сексуальном возбуждении.
Чаще всех среди мужчин инфицируются следующие группы:
не состоящие в браке,
имеющие множество случайных половых контактов,
злоупотребляющие алкоголем,
имеющие определенную социальную установку.
Виды гонореи
По времени, прошедшем с момента заражения:
Свежая гонорея (длительность течения — до 2 месяцев).
Хроническая гонорея (длительность заболевания свыше 2 месяцев).
Баланит (баланопостит) — гонококковое поражение головки пениса и внутреннего листка крайней плоти.
Эпидидимит — гонорея придатков яичка.
Орхит — воспаление яичка.
Простатит — гонорея предстательной железы.
Везикулит — гонорейное поражение семенных пузырьков.
Некоторые другие формы.
Экстрагенитальная гонорея:
- проктит,
- фарингит, тонзиллит,
- конъюнктивит (бленнорея взрослых),
- артрит — гонококковое поражение суставов,
- эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца,
- перитонит, менингит, сепсис и т.п. — у мужчин могут встречаться только при сильном снижении иммунитета и изменении бактерицидных свойств крови.
Зачастую гонорея протекает совместно с другими инфекциями, что маскирует ее проявления, например, с:
хламидиозом,
микоплазмозом,
сифилисом,
уреаплазмозом,
трихомонозом,
вирусными заболеваниями.
Симптомы гонореи у мужчин
Латентные и вялотекущие формы симптомов практически не имеют, поэтому ниже мы рассмотрим острые и подострые формы заболевания.
Гонорейный уретрит
Острая форма
Местные симптомы острого гонорейного уретрита при осмотре пениса:
болезненность при пальпации мочеиспускательного канала (таким путем врач может выявить мелкие болезненные образования величиной с просяное зернышко, являющиеся воспаленными железами слизистой);
отечность и покраснение (гиперемия) губок отверстия уретры;
частое присоединение баланопостита с последующим развитием фимоза;
непроизвольное выделение капель желто-зеленого гноя из отверстия уретры, что приводит к постоянному пачканью белья;
появление эрозий на головке пениса;
в некоторых случаях наблюдается полуэрегированное состояние полового члена с примесью крови в отделяемом из уретры.
Если при остром гонорейном уретрите начать мочиться в один стакан, а закончить в другой (так называемая двухстаканная проба), то в первом будет мутная от примеси гноя моча, а во втором — светлая, прозрачная.
Общее состояние заболевшего обычно не страдает, температура не повышается.
Независимо от того, применяется лечение или нет, признаки уретрита постепенно стихают, количество выделений уменьшается. Далее без адекватной терапии гонорея постепенно переходит в подострую, а затем — в хроническую форму. В некоторых случаях наблюдается спонтанное излечение.
Подострая форма
Зачастую гонорейный уретрит встречается именно в подострой форме и характеризуется более стертыми симптомами:
головка и крайняя плоть остаются обычного цвета;
гнойное отделяемое менее обильное (наблюдается обычно после ночного сна или просто длительного перерыва в мочеиспускании);
пятна гноя на нижнем белье;
беловатый цвет выделений из уретры;
при пальпации болевые ощущения значительно меньше, чем при острой форме;
общее состояние не страдает.
При двухстаканной пробе: в первом стакане наблюдается мутная, опалесцирующая моча и нити гноя, во втором — прозрачная.
Баланопостит и фимоз, парафимоз при гонорее
Встречается в качестве осложнения острого уретрита, когда к гонококку, выделяющемуся из наружного уретрального отверстия, присоединяется другая инфекция, приводящая к воспалению внутреннего листка крайней плоти, а также головки пениса.
Симптомы баланопостита:
зуд,
жжение,
резь,
боль,
ощущение дискомфорта в области головки пениса,
повышенная чувствительность при половом акте,
раздражение,
сухость,
всевозможные пятнышки, бугорки, эрозии на слизистой головки,
неприятный запах выделений.
Баланопостит может проявляться одним или несколькими симптомами в любом сочетании. В запущенных случаях при баланопостите могут увеличиваться паховые лимфоузлы, повышаться температура тела.
Если в результате воспаления образуются рубцы между листками крайней плоти, то развивается фимоз — невозможность отодвинуть кзади с головки пениса крайнюю плоть. В тех случаях, когда удалось отодвинуть крайнюю плоть, может возникнуть парафимоз — защемление головки пениса и невозможность вправить ее обратно.
Кавернит
Кавернит представляет собой воспаление у полового члена пещеристых тел и проявляется болезненностью и возможным искривлением пениса во время эрекции, а также затрудненным мочеиспусканием.
Уретроцистит
Основные симптомы:
учащенное мочеиспускание;
периодические императивные позывы;
резкие боли из-за спазма сфинктера мочевого пузыря;
наличие крови в конце мочеиспускания.
Колликулит
Колликулитом называется воспаление семенного бугорка, и он часто является осложнением гонорейного уретроцистита. Проявляется учащенными болезненными эрекциями, поллюциями, а также наличием крови в семенной жидкости.
Эпидидимит
Характеризуется воспалением придатка яичка, болью в паховой области, повышением температуры до 40°С, ознобом, общей слабостью, головной болью. На ощупь придаток яичка увеличен, плотной консистенции, болезненен. Кожа мошонки гиперемирована, напряжена. Если в результате гонококкового воспаления сформируются рубцы, то возникнет такое осложнение, как бесплодие.
Деферентит, фуникулит
Фактически это гонорейное воспаление, локализующееся в семявыносящем протоке или семенном канатике. Встречается при одновременном поражении придатков яичек. Проявляется болезненностью, увеличением, отечностью (пальпируется, как плотный и болезненный тяж).
Орхит
Гонорейное воспаление яичка встречается достаточно редко, проявляется сильной болью в мошонке, ее отечностью, повышением температуры, ухудшением общего состояния.
Простатит
Гонорейный простатит может протекать в острой и хронической форме и бывает 3 видов:
катаральный,
паренхиматозный,
фолликулярный.
Катаральный
При катаральном гонорейном простатите воспаляются дольки простаты, наблюдаются учащенные позывы к мочеиспусканию, жжение или легкий зуд в промежности, слабое давление в области заднего прохода. Моча прозрачная, в ней наблюдаются единичные нити или хлопья гноя. В мазке простатического сока — гонококки.
Фолликулярный
Выводные протоки простатических желез закупориваются, формируются изолированные фолликулы, которые заполнены гноем. У пациентов появляется ощущение жара в области промежности, боль в конце мочеиспускания. Врач при пальпаторном осмотре через прямую кишку отметит увеличение простаты, а также отдельные шаровидные болезненные уплотнения.
Паренхиматозный
В этом случае в процесс гонорейного воспаления вовлекается сама мышечно-эластическая строма простаты, в которой формируются отдельные гнойные полости с последующим образованием одного большого абсцесса.
Симптомы:
задержка мочи или затруднение при мочеиспускании;
ощущение давления в заднем проходе;
боль во время дефекации;
иррадиация боли в пенис, таз, крестец;
увеличение простаты при пальпации через прямую кишку.
Хронический простатит
Имеет менее выраженные симптомы, однако с течением времени наблюдаются:
ослабление эрекции;
снижение оргазма;
преждевременная эякуляция.
Также периодически такие пациенты жалуются на снижение работоспособности, быструю утомляемость, раздражительность.
Везикулит
Везикулит представляет собой воспаление семенных пузырьков и часто сочетается с эпидидимитом или простатитом.
Симптомы:
в уретре: зуд, боль, выделения;
повышенная возбудимость;
кровь и болезненность в конце мочеиспускания;
частые поллюции;
болезненная эякуляция;
гной или кровь в сперме;
болезненность при пальпации семенных пузырьков.
Экстрагенитальные формы
Гонорейный проктит
Проктит такого вида протекает обычно скрыто или проявляется незначительным зудом в области заднего прохода, а также болью во время испражнения.
Гонорейный фарингит и тонзиллит
Развивается после незащищенного орального секса. Проявляется незначительной болезненностью при глотании или протекает вообще бессимптомно. Однако даже в этой ситуации такой человек может заразить своего полового партнера во время орального секса.
Бленнорея взрослых
Гонорейный конъюнктивит характеризуется гнойным отделяемым из глазной щели, слезотечением. Запущенный и нелеченый может привести к полной или частичной слепоте.
Прочие формы
Гонорея может проявляться болью в суставах (артритом), поражением печени, почек, сердца, однако это встречается крайне редко, равно как и менингит, сепсис.
Диагностика
Если классические случаи острой гонореи обычно не вызывают трудностей, то при подозрении на хроническую или латентную форму нужно провести лабораторно-инструментальное обследование с максимальной тщательностью и всесторонностью.
В настоящее время для диагностики гонореи используются:
экспресс–тесты,
микроскопия мазка и бактериологический посев,
РИФ,
ИФА,
ПЦР,
провокационные пробы,
прочие методы.
Экспресс-тест
Данная диагностика подходит для быстрого определения наличия гонококков в домашних условиях в случае возникновения экстренной ситуации. Как правило, внешне такой тест напоминает тест для определения беременности (те же 1 и 2 полоски).
Механизм действия теста основан на методике встречного электрофореза, когда при слиянии соответствующих антител и гонококка происходит окрашивание второй полоски.
При пользовании данным тестом нужно помнить о том, что он может дать ложноположительный результат в случае наличия микроорганизмов, похожих на гонококк, а также ложноотрицательный, если гонококков слишком мало.
Микроскопия мазка
Изучение мазка под микроскопом в случае обнаружения гонококков служит подтверждением диагноза.
Накануне за 4–5 дней отменяют антибиотики. Для исследования осуществляют забор материала из отделяемого уретры, простатического сока, спермы, прямой кишки, слизистых оболочек ротовой полости в 2-х экземплярах. В случае взятия мазка из мочеиспускательного канала накануне забора материала следует воздержаться от мочеиспускания в течение 3–4 часов.
Первый мазок обычно окрашивают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим для выявления кокков вообще. Далее второй мазок красят по Граму, в результате чего гонококки становятся ярко-розовыми.
Этот метод диагностики позволяет обнаружить гонококки в 40–86% случаев в связи с тем, что некоторые подвиды гонококков не окрашиваются так, как должно. Также большую роль в диагностике гонореи данным способом играют квалификация и опытность врача-лаборанта.
Если гонококк выявлен данным способом, то диагноз гонореи считается подтвержденным.
Бактериологический метод
Представляет собой посев отделяемого со слизистых оболочек на специальные среды, которые пригодны для роста гонококка. Неоспоримое преимущество данного метода — отсутствие ложноположительных результатов, его чувствительность близка к 98%.
Недостатком бакпосева является длительное время ожидания результатов, однако в случае хронической персистирующей гонореи этот метод является одним из самых достоверных.
РИФ
Реакцию иммунной флуоресценции необходимо проводить при наличии качественных реактивов, специального флуоресцентного микроскопа и соответствующей подготовке медперсонала.
Для проведения РИФ мазок берется практически таким же образом, как и для обычного микроскопического исследования, однако затем окрашивается специальными красителями, содержащими гонококковые антитела. Эти антитела с присоединенными молекулами красителя связываются с антигенами, находящимися на поверхности диплококков Нейссера и образуют иммунные комплексы, определяемые под микроскопом, как светящиеся круги.
Этот метод позволяет выявить гонорею в тех случаях, когда она протекает совместно с другими инфекциями или если заболевание находится на ранней стадии. Существенный недостаток РИФ — относительная его дороговизна, что ограничивает его применение.
ИФА
Иммуноферментный анализ также не относится к числу рутинных методов, выполняемых каждой лабораторией, так как требует высокой квалификации персонала и качественных реактивов.
ИФА позволяет выявить устойчивые формы возбудителя, однако в связи с тем, что он не способен отличить мертвые гонококки от живых, его ценность несколько снижается, и он используется большей степенью в качестве вспомогательного метода.
Механизм действия ИФА основан на выявлении антител в моче пациента.
Серологический метод
Основан на реакции связывания комплемента, которая в случае диагностического исследования гонореи известна, как реакция Борде-Жангу. Используется тогда, когда возникает необходимость выявления хронической гонореи, не выявляющейся бактериологическим методом.
Молекулярно-генетическая диагностика
Полимеразная и лигазная цепная реакция являются хотя и дорогими, однако высокоточными методами выявления гонореи, в том числе в случае латентного или вялотекущего течения. Могут выявить возбудителя гонореи в сочетании в этом же образце с хламидиями. Длительность реакций составляет от 3–4 до 7–8 часов.
Провокационные пробы
Если гонококк в результате неадекватного или незавершенного лечения претерпевает ряд преобразований и становится способным проникать глубоко, в том числе даже до мышечного слоя, то гонококк на обычных мазках обнаруживаться не будет.
Провокационные пробы заставляют гонококк вернуться обратно на слизистые оболочки и стать доступным для стандартных методов исследования (например, микроскопического исследования, бактериологического посева).
Сегодня существуют различные варианты проведения провокационных проб.
Химическая провокация
Уретру смазывают 1–2% раствором нитрата серебра, прямую кишку 1% раствором Люголя. Через 24, 48, 72 ч. берут соответствующий соскоб-мазок. На третьи сутки проводят бактериологический посев.
Биологическая провокация
Пациенту вводится гонококковая вакцина самостоятельно или в сочетании с пирогеналом. Мазки и бакпосев делают через такие же промежутки времени, как и при химической провокации.
Термическая провокация
В качестве провокации используют диатермию 3 дня по следующей схеме, начиная с 30 минут и увеличивая в последующие дни на 10 минут. Индуктотермия в качестве провокации назначается также в течение 3 дней по 15–20 минут ежедневно.
Мазки-соскобы делают каждый день через час после окончания процедуры.
Физиологическая провокация
У мужчин не проводятся, так как основана на менструальном цикле.
Алиментарная провокация
В этом случае обострение гонореи будут вызывать: алкоголь в сочетании с соленой, острой и пряной пищи. Мазки берутся аналогично тому, как при химической провокации.
Комбинированная провокация
В течение дня проводится несколько провокационных проб. Бактериологический посев делается спустя 3 суток, а мазки берутся через сутки, двое и после 72 часов после проведения провокации.
Лечение гонореи у мужчин
Во избежание хронизации процесса и развития бесплодия лечением гонореи должен заниматься исключительно врач (дерматовенеролог), а прием антибактериальных препаратов следует тщательно соблюдать и не прерывать курс лечения. В противном случае резко возрастает риск приобрести такую форму гонореи, которая окажется устойчивой к большинству видов современных препаратов, а значит, станет неизлечимой.
Ниже перечислены наиболее распространенные группы препаратов, которые ни в коей мере не должны рассматриваться в качестве руководства к самостоятельному лечению:
Пенициллин,
Экмоновоциллин,
Бициллин-1,3,
Феноксиметилпенициллин,
Стрептомицин,
Норсульфазол,
Цефтриаксон и другие антибактериальные средства.
Местно назначают инстилляции в уретру антибактериальных препаратов, а ректально — микроклизмы. При сильных болях используются анальгетики.
Иммунокорректоры (например, пирогенал, метилурацил) наиболее часто назначаются в случае хронической гонореи. Также для активизации защитных сил используется вакцинотерапия гонококковой вакциной.
После завершения курса лечения спустя 1–1,5 неделю пациенту назначается повторное обследование. Если анализы отрицательные, то прибегают к провокационным пробам, комбинируя между собой химический, биологический, алиментарный способы.
Если и в этом случае анализы отрицательные, то через месяц их опять повторяют. В случае получения вновь отрицательных результатов и отсутствии признаков воспаления пациент признается излеченным.
Профилактика
Профилактика гонореи, как и других заболеваний, которые передаются половым путем, сводится к следующему:
Верность половых партнеров друг другу. Исключение любого вида секса «на стороне».
При случайных половых связях обязательное использование презервативов.
После полового акта:
обязательное мочеиспускание,
обмывание с мылом гениталий,
введение в уретру протаргола или мирамистина.
Заключение
Несмотря на кажущуюся простоту в лечении, гонорея постепенно превращается в заболевание, которое с трудом поддается терапии, так как гонококк приобретает устойчивость к антибиотикам. По этой причине нужно очень серьезно подходить к выбору полового партнера, так как последний из-за наличия латентных и малосимптомных форм может даже и не догадываться о своем заболевании. Лучший выход — наличие постоянного полового партнера и обоюдная верность в браке.
