Нередко считается, что одним из рисков кардиохирургических вмешательств, таких как аорто-коронарное шунтирование (АКШ), является развитие когнитивных нарушений, что может быть следствием хирургических факторов, анестезии и искусственного кровообращения. Тем не менее, в относительно новых исследованиях по данной проблеме были высказаны предположения, что эти нарушения могут присутствовать, но остаться недиагностированными перед вмешательством, и/или быть обусловленными такими факторами как возраст и патология сосудов. При других типах кардиоваскулярных вмешательств исследования давали противоречивые результаты; кроме того, довольно редко оценивались отдаленные результаты с точки зрения когнитивных функций. Современное состояние проблемы описывает новый мета-анализ, который был опубликован в выпуске журнала Annals of Internal Medicine от 21 июля 2015г. и включал 21 исследование. Его результаты свидетельствуют о том, что долгосрочное нарушение когнитивных функций не является частым последствием распространенных сердечно-сосудистых процедур. При систематическом обзоре не было выявлено достоверных различий оценки когнитивных функций между группами, которым была выполнена хирургическая каротидная реваскуляризация или ангиопластика/стентирование сонных артерий, а также между пациентами, которые перенесли 3 и более месяца назад АКШ или не переносили это вмешательство. Аналогичным образом, после различных вариантов АКШ оценки также не различались. Лишь в одном маленьком исследовании (n=64) был продемонстрирован более низкий риск когнитивных нарушений при АКШ с использованием минимального экстракорпорального искусственного кровообращения по сравнению с обычным вариантом искусственного кровообращения (отношение рисков [ОР] 0,34, 95% ДИ 0,160,73). Еще одно маленькое исследование (n=64) продемонстрировало более высокие показатели оценки когнитивных нарушений через 3 месяца у тех участников, которым протезирование аортального клапана было выполнено с использованием катетерной техники по сравнению с открытым вариантом данной операции (P=0,04). Тем не менее, большинство исследований характеризовались низким или недостаточным уровнем доказательности, а в отношении последней работы была отмечена значительная вероятность искажений вследствие отбора участников и использованных методов оценки конечных точек.
Как сообщил ведущий автор публикации, д-р Говард А.Финк, работающий в системе медицинского обслуживания Министерства по делам ветеранов США, им удалось обнаружить меньше исследований, в которых сравнивались бы более или менее инвазивные варианты решения одной и той же проблемы, чем они рассчитывали. Кроме того, даже если такие исследования находились, в них в целом было меньше когнитивных нежелательных явлений, чем ожидалось.
В общей сложности в анализ вошли 17 рандомизированных контролируемых исследования и четыре проспективных когортных исследования, которые были проведены в период с 1990 по январь 2015 г. 80% всех пациентов были мужчинами; средний возраст в общей популяции анализа составил 68 лет. Все выбранные исследования включали нейропсихологические методики проверки внимания, памяти и/или исполнительного функционирования.
В области реваскуляризации миокарда исследователи проанализировали одно исследование с участием 326 человек, в котором сравнивались пациенты с ИБС, которым проводилось АКШ в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце, и которые получали медикаментозную терапию. Межгрупповых различий не было выявлено ни при одном из проводившихся нейропсихологических тестов. Интересно, что через 1 год оценки памяти в обеих группах на самом деле улучшились, но это улучшение не сохранилось через 6 лет наблюдения. Еще в пяти исследованиях сравнивались пациенты, у которых АКШ выполнялось в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце. Результаты были похожи: в обеих группах отмечалось улучшение оценок памяти через 1 год, но не через 6 лет, при этом ни в один из моментов времени между группами различий не отмечалось. Также не было обнаружено существенных различий оценок когнитивных функций в трех работах, в которых сравнивались пациенты после АКШ в условиях гипотермии и после нормотермического АКШ, а также в шести исследованиях, где сравнивались другие варианты проведения АКШ, в частности с использованием фентанила или пропофола, низких или высоких доз фентанила, гибербарической оксигенации или атмосферного кислорода.
Что касается каротидной реваскуляризации, в анализ были включены три работы. В одном исследовании сравнивались когнитивные функции у пациентов со стенозами сонных артерий, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия, и контрольной группой, в которую вошли пациенты с нормальными сонными артериями, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия. Исследование показало улучшение оценок когнитивных функций по сравнению с контрольной группой через 3 и через 12 месяцев после каротидной эндартерэктомии у тех пациентов, кто имел клинические симптомы до вмешательства, но не у бессимптомных пациентов после эндартерэктомии. Еще в двух исследованиях, где каротидная эндартерэктомия сравнивалась со стентированием/ангиопластикой сонных артерий, не было выявлено достоверных различий нейропсихологических показателей в динамике по сравнению с исходными.
Далее, не было выявлено достоверных различий когнитивных показателей у тех пациентов, которым было выполнено транскатетерное или традиционное открытое протезирование аортального клапана (как изолированное, так и в сочетании с АКШ) по сравнению с только АКШ, а также после открытой операции замены аортального клапана в условиях гипо- или нормотермии.
Исследователям не удалось найти подходящих для анализа работ, в которых сравнивались бы в долгосрочной перспективе аблация и другие варианты лечения фибрилляции предсердий. Также не было найдено исследований, в которых изучались бы эти аспекты чрезкожных коронарных вмешательств.
С одной стороны, исследователи были обескуражены столь малым числом подходящих для анализа сравнительных исследований с оценкой когнитивных показателей после кардиоваскулярных вмешательств. С другой стороны, несомненным положительным результатом выполненной ими работы является полученная информация о низкой частоте этого рода нежелательных явлений после АКШ и каротидной реваскуляризации, что не может не обнадеживать пациентов при планировании этих видов лечения.
Как бы то ни было, речь идет о достаточно важной проблеме, и она заслуживает дальнейшего проспективного изучения.
Источник
.