У пациентов с резистентной гипертонией, уже получающих комбинацию из блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), антагонистов кальция (АК) и тиазидоподобных диуретиков, присоединение спиронолактона обеспечило достоверное снижение систолического артериального давления. Более того, присоединение к вышеописанной комбинации спиронолактона привело к большей степени снижения систолического артериального давления, чем добавление бета-блокатора бисопролола, альфа-блокатора доксазозина или плацебо. Результаты этого исследования, называющегося Оптимальное лечение резистентной к медикаментозному лечению гипертонии PATHWAY2 (Optimal Treatment of Drug-Resistant HypertensionPATHWAY2) были представлены на проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC). При анализе достигнутых цифр артериального давления (АД) на фоне различных вариантов лечения оказалось, что среднее систолическое АД на фоне спиронолактона при домашних измерениях составило 134,9 мм рт. ст., то есть, чуть ниже, чем целевой уровень 135 мм рт. ст. Иными словами, с помощью этого препарата удалось достичь контроля АД у значительного процента пациентов, которые ранее считались резистентными.
В общей популяции людей с артериальной гипертонией приблизительно у одного из 10 пациентов имеется резистентность к медикаментозной терапии. Во всем мире число таких пациентов может достигать примерно 100 миллионов человек. Эти люди имеют особенно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, поскольку длительно испытывают воздействие высокого АД, а также в связи с наличием у многих из них таких заболеваний, как сахарный диабет и хронические болезни почек. На данный момент и Европейские, и американские клинические рекомендации сходятся в том, что пациенты с тяжелой гипертонией должны получать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, антагонист кальция и диуретик. Тем не менее, пока остается неизвестным, каким должен быть следующий шаг, если АД остается неконтролируемым. Все это, а также некоторое количество нерандомизированных исследований, позволивших предположить полезность у таких пациентов спиронолактона, послужило обоснованием для проведения исследования PATHWAY2, которое было проведено при поддержке Британского фонда по борьбе с заболеваниями сердца и Национального института исследований в области здоровья.
В общей сложности в это исследование с перекрестным дизайном были рандомизированы 335 пациентов с резистентной к медикаментозной терапии гипертонией (резистентность определялась как отсутствие контроля АД несмотря на лечение максимально переносимыми дозами трех антигипертензивных препаратов). После рандомизации получавшие антагонист РААС + АК + диуретик пациенты в течение четырех 12-недельных циклов принимали дополнительно спиронолактон в дозе 25-50мг, доксазозин 4-8мг, бисопролол 5-10мг и плацебо. Отмывочного периода между циклами предусмотрено не было; АД измерялось в домашних условиях через 6 и через 12 недель (после чего высчитывалось среднее АД для данного цикла лечения).
Исходно среднее АД дома составляло 147,6/84,2 мм рт. ст., а среднее АД в клинике 157,0/90,0 мм рт. ст. В целом, лечение спиронолактоном привело к наибольшей степени снижения систолического АД, которое уменьшилось в течение 12 недель лечения на 12,8 мм рт. ст., а по данным измерения в клинике – даже больше (приблизительно на 20 мм рт. ст.). По сравнению с плацебо присоединение спиронолактона к лечению тремя вышеперечисленными препаратами привело к снижению систолического АД при домашнем измерении на дополнительные 8,7 мм рт. ст., а при сравнении с результатами, которые были достигнуты на фоне доксазозина и бисопролола – на дополнительные 4,26 мм рт. ст.
PATHWAY2: Достигнутое систолическое артериальное давление при домашнем измерении (мм рт. ст.)
Препарат
Домашнее систолическое АД (мм рт. ст.)
Изменение от исходного (мм рт. ст.)
Спиронолактон
134,9
-12,8
Доксазозин
139,0
-8,7
Бисопролол
139,4
-8,3
Плацебо
143,6
-4,1
PATHWAY2: Первичная конечная точка (различие систолического артериального давления в домашних условиях по сравнению с препаратами сравнения)
Препараты сравнения (n=314)
Различие домашнего систолического АД (мм рт. ст.)
P
Спиронолактон по сравнению с плацебо
-8,70
0,001
Спиронолактон по сравнению с средним для бисопролола/ доксазозина
-4,26
0,001
Спиронолактон по сравнению с доксазозином
-4,03
0,001
Спиронолактон по сравнению с бисопрололом
-4,48
0,001
К концу исследования на фоне спиронолактона контроля АД удалось достичь у почти 60% ранее считавшихся резистентными пациентов. Напротив, целевого уровня в 135 мм рт. ст. удалось достичь лишь у 42% пациентов, которые получали доксазозин и 44% пациентов на фоне бисопролола.
В целом при лечении спиронолактоном не было обнаружено особых проблем с безопасностью, но исследователи предупреждают, что у принимающих препарат на долгосрочной основе врачам следует мониторировать уровень калия в сыворотке крови и состояние функции почек. Также, исходя из литературных данных, следует ожидать развития гинекомастии примерно у 6% мужчин, получающих спиронолактон длительное время.
При этом можно считать бесспорным полезное действие спиронолактона в виде снижения АД в этой сложно поддающейся лечению популяции пациентов. Авторы работы предлагают отныне считать резистентными к медикаментозной терапии только тех пациентов, у которых АД остается повышенным несмотря на терапию четырьмя препаратами – антагонистом РААС + АК + диуретиком + спиронолактоном. Комментируя полученные результаты, они обращают внимание на то, что из исходно рандомизированных в исследование PATHWAY2 325 пациентов на момент его окончания все еще соответствовали критериям включения в исследования денервации почечной артерии только 15 человек. По их мнению, определенный процент пациентов с истинно резистентной гипертонией, разумеется, существует, но, видимо, их количество обычно завышается.
Источник.