Дефицит йода

В начале XX века была достоверно доказана эффективность широкомасштабного использования йодированной соли для ликвидации эндемического зоба (Marine и Kimball). Тем не менее, уже в 1936 году Barker установил, что не только йод ответственен за развитие зоба и положил начало открытию и исследованию целого ряда элементов и веществ, также ведущих к развитию увеличения щитовидной железы - зобу или струме, что и дало им название "зобогенные" или "струмогенные" факторы. На сегодня далеко не полный перечень причин развития зоба включает следующие факторы:

1. Неадекватное потребление йода - дефицит или избыток
2. Другие эссенциальные или техногенные микроэлементозы
3. Пищевые струмогены, дефицит белкового питания
4. Медикаменты, обладающие струмогенным эффектом
5. Курение
6. Генетические факторы
7. Беременность

Несмотря на этот перечень, дефицит йода по-прежнему является наиболее часто встречающимся струмогенным фактором, который может приводить к развитию так называемых йододефицитных заболеваний.

Йод относится к микроэлементам питания: суточная потребность в нем составляет 100-200 мкг, а за всю жизнь человек потребляет всего 3-5 граммов йода (около чайной ложки). Дефицит йода не имеет подчас внешне очень выраженного характера. Поэтому он получил название "скрытый голод".

Помимо выраженных форм умственной отсталости, дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, проживающего в зоне йодной недостаточности. Исследования, выполненные в последние годы в разных странах мира, показали, что средние показатели умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15-20% ниже, чем без такового.

В этой связи, медико-социальное и экономическое значение йодного дефицита в России состоит в существенной потере интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала нации. Стоимость этих потерь невозможно оценить. Что же касается медицинских аспектов проблемы йодного дефицита, то, по данным немецких страховых компаний, затраты на лечение последствий йод-дефицитного зоба (диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение) в Германии в 1993 году составили более 1 миллиарда марок. При этом на профилактику йодного дефицита потребовалась бы значительно меньшая сумма - около 60 миллионов марок в год.

Современные знания позволяют выделить целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма. Дефицит тиреоидных гормонов у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. От дефицита йода страдает не только мозг ребенка, но и его слух, зрительная память и речь. В йод-дефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных. Недостаток йода может сказаться на работе жизненно важных органов и привести к задержке физического развития. В этих регионах повышается перинатальная и детская смертность.

Таким образом, существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьезную опасность для потенциала здоровья миллионов людей, проживающих в йод-дефицитных районах. В связи с этим в 1983г. термин "зоб" был заменен понятием "йод-дефицитные заболевания". Диапазон проявлений йод-дефицитных заболеваний весьма широк и зависит от периода жизни, на котором эти заболевания проявляются. Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного период, завершая возрастом полового созревания.

Таблица 1. Спектр проявлений йод-дефицитных заболеваний (по Б.Хетцель, 1983 с дополнениями)

ЙДЗ широко распространены в большинстве регионов мира, включая Россию.

Йод-дефицитные заболевания (ЙДЗ) являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Более чем для 1,5 миллиарда жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 600 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб), а у 40 миллионов - выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности.

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН, распространенность энднмического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 10-25%, а по отдельным регионам - до 40%. При этом отмечается 2-3 кратное снижение выделения йода с мочой. Наиболее неблагоприятная обстановка сложилась в сельских районах . В Тамбовской и Воронежской областях, ранее не считавшихся эндемичными, частота зоба у школьников достигла 15-40%. Выраженный йодный дефицит обнаружен на обьширных территориях Западной (Тюменская область, Башкирия) и Восточной Сибири (Красноярский край, Якутия, Тыва). Ряд регионов России, пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС, являются эндемичными по зобу. Дефицит йода обусловил повышенное накопление радиоактивного йода в щитовидной железе у значительного числа жителей (особенно детей) вскоре после аварии и ныне является фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний..

В диагностике ЙДЗ следует выделять 2 аспекта:

• оценку эпидемиологии (распространенности) ЙДЗ в стране в целом и ее отдельных регионах с целью планирования профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности,
• выявление клинических признаков ЙДЗ у конкретного пациента.

Одним из наиболее типичных проявлений дефицита йода является увеличение щитовидной железы. Синонимом увеличения щитовидной железы является клинический термин "зоб". Если возникновение зоба в носит массовый характер и встречается более чем у 5% детей младшего школьного возраста, то такой зоб называют эндемическим.

Современный диагностический комплекс для постановки диагноза при наличии зоба включает пальпацию, ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение уровня тиреоидных гормонов крови, антител к ткани щитовидной железы, при необходимости - проведение пункционной биопсии.

Современная классификация пальпаторной степени увеличения щитовидной железы, принятая ВОЗ в 1994 году, позволяет выделять две основные формы диффузного зоба: I степень увеличения -пальпируемый зоб (размеры щитовидной железы по данным пальпации увеличена, однако она не видна на глаз) и 2 степень увеличения - видимый зоб (увеличение щитовидной железы видно на глаз, подтверждающееся пальпаторным исследованием). Это разделение имеет важное значение для выбора адекватного метода лечения.

Таблица 2. Современная классификация зоба (ВОЗ, 1994)

Приведенная выше классификация предназначена для оценки размеров щитовидной железы при проведении как эпидемиологических исследований (изучения распространенности ЙДЗ в популяции), так и клинических целей. Достоинством данной классификации является ее простота и доступность. Международный характер классификации также дает возможность сравнить данные о распространенности зоба в отдельных регионах нашей страны и за рубежом.

В настоящее время для диагностики зоба все более часто используется ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, позволяющее с большой точностью определять ее размеры и рассчитывать объем. Расчет объема долей проводится по формуле расчета объема эллипсоида.

Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ:
    Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0.479)
           объем = [(Т1хШ1хД1)+(Т2хШ2хД2)] х 0.479

Определение увеличения щитовидной железы методом УЗИ лишено субъективизма, типичного при пальпации разными врачами. Согласно международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируется, если объем щитовидной железы у женщин больше 18 мл, а у мужчин больше 25 мл.

Для детского возраста ВОЗ и ЮНИСЕФ разработаны нормативные показатели объема ЩЖ, рекомендованные для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и для клинических целей. Щитовидная железа считается увеличенной, если ее объем превосходит верхнюю границу для данной возрастной группы.

Таблица 3. Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) объема щитовидной железы у детей в возрасте 6 - 15 лет, проживающих в йод-обеспеченных районах Европы. (F.Delange et al. European Journal of Endocrinology, 1997, v.136, pp. 180-187)

Для эпидемиологических исследований (оценки распространенности эндемического зоба в популяции) может использоваться как пальпаторное, так и ультразвуковое определение частоты зоба. Для эпидемиологических исследований наиболее целесообразно использовать организованные контингенты населения, например, школьников. Предпочтение при проведении эпидемиологических исследований следует отдавать ультразвуковому методу определения объема щитовидной железы как более надежному.

В связи с тем, что около 90% потребляемого с пищей йода экскретируется с мочой, концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающий его потребление. Тем самым устраняется необходимость проведения технически сложных и дорогостоящих определений концентрации йода в многочисленных продуктах питания, составляющих рацион современного человека. Вместе с тем, концентрация йода в моче у отдельного индивидуума меняется день ото дня и даже в течение суток и поэтому не может отражать обеспеченность конкретного человека йодом. Метод определения йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований. Для оценки обеспеченности популяции йодом достаточно провести исследование концентрации йода в моче у нескольких десятков человек.

Для определения эпидемиологической ситуации в регионе с дефицитом йода, могут учитываться следующие критерии:

Таблица 4. Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йод - дефицитных состояний

В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба не должна превышать 5%, показатели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкг/л, частота уровня ТТГ в крови более 5 мЕ/мл у новорожденных при проведении скрининга неонатального гипотиреоза не должна превышать 3%.

Чтобы судить о степени тяжести йодного дефицита, следует оценивать как минимум два параметра. Как правило, этими параметрами являются распространенность зоба в популяции (методом пальпации и/или УЗИ) и концентрация йода в моче.

По данным исследований реальное потребление йода составляет всего 40 - 80 мкг в день, т.е. ниже рекомендованного уровня в 2 - 3 раза. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 миллионов россиян и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике.

После заметных успехов в профилактике ЙДЗ в 30-е - 60-е годы с начала 70-х годов мероприятиям по профилактике ИДЗ в нашей стране не уделялось достаточного внимания, что значительно увеличило распространенность и степень тяжести йодного дефицита.

Таким образом, эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медико-социальную проблему. В результате прекращения профилактических мероприятий в последние годы отмечается явная тенденция к увеличению йодного дефицита. Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода и эндемического зоба способно без больших материально-технических и финансовых затрат в короткие сроки значительно оздоровить население больших регионов России и практически ликвидировать ИДЗ.

Для удовлетворения потребности организма в йоде, рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления, предложенные ВОЗ в 1996 году:

• 50 мкг для детей грудного возраста (первые 12 месяцев)
• 90 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет)
• 120 мкг для детей школьного возраста (от 7 до 12 лет)
• 150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше)
• 200 мкг для беременных и кормящих женщин

Для преодоления недостаточности йода в питании используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики.

Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду.

Групповая йодная профилактика подразумевает прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Выбор групп и контроль за профилактикой осуществляют специалисты-медики

Между профилактикой и лечением диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), возникающего на фоне йодного дефицита, не существует принципиальных различий. По существу, это является двумя сторонами одной медали. Если в популяции ДНЗ встречается в высокой частотой (более 5%), то такой зоб называют эндемическим, т.е. присущим данном местности. Выше было сказано, что практически вся территория России является зоной риска развития ЙДЗ. Распространенность ДНЗ среди школьников в г.Москве составляет более 10%, в отдельных регионах страны превышает 30%. В этой ситуации речь должна идти об эффективных программах массовой и групповой йодной профилактики, осуществляемых органами здравоохранения совместно с другими заинтересованными организациями. Вместе с тем, практический врач также будет чрезвычайно часто встречаться со случаями ДНЗ в своей практике.

Для лечения ДНЗ следует использовать препараты йода, содержащие физиологические количества этого микроэлемента.

Показания для назначения препаратов йода:

• Для профилактики дефицита йода и развития ДНЗ,
• Для лечения диффузного нетоксического зоба у детей, подростков и взрослых (особенно беременных и кормящих жещин),
• Для комплексной терапии ДНЗ в сочетании с L-тироксином

Противопоказания:

• Гиперфункция щитовидной железы любой этиологии,
• Узловой зобе с повышенным накоплением радиоактивного йода (или технеция) в узле (так называемый, "горячий узел") и/или сниженной (менее 0,5мЕд/мл) базальной концентрацией ТТГ в крови,
• При наличии повышенной чувствительности к йоду

Дозировка препаратов йода
Профилактика дефицита йода и развития зоба:

• Для детей до 12 лет: 50-100 мкг йода в день
• Для подростков и взрослых: 100-200 мкг йода в день
• При беременности и во время кормления грудью: 200 мкг йода в день
• Профилактика рецидива после операции по поводу узлового зоба: 100-200 мкг йода в день

Лечение диффузного нетоксического зоба (в регионе с доказанным дефицитом йода и зобной эндемией)

При наличии диффузного увеличения щитовидной железы по данным пальпации и/или увеличения ее объема по данным УЗИ после исключения аутоиммунного тиреоидита устанавливается диагноз "эндемический зоб" и назначается приме Калия Йодида в дозе 200 мкг в сутки курсом не менее 6 месяцев. Если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием Калия Йодида в профилактической дозе 100-200 мкг с целью предотвращения рецидива зоба.

Если на фоне приема Калия Йодида в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение препарата гормона щитовидной железы L-тироксина в дозе 2,6-3 кг на 1 кг массы тела в сутки. В случае, если через 3-6 месяцев произошла нормализация размеров щитовидной железы, показана отмена L-тироксина и переход на длительный прием профилактических доз йода.

P.S. Несмотря на то, что дефицит йода является наиболее широко распространенным струмогенным фактором, в настоящее время в большинстве случаев имеет место зобная эндемия смешанного генеза. При этом зоб как популяционное, так и индивидуальное проявление является следствием сложных взаимоотношений различных экзо- и эндогенных факторов. Эффективность проведения коррекции дефицита йода в этих случаях будет различна, хотя ее целесообразность не подвергается сомнению.

По-видимому, необходимо обосновать и разработать меры системной профилактики зобной эндемии с позиции мультивзаимодействия экологических и физиологических факторов.

к.м.н. Велданова М.В.

Материал предоставлен doctor.kz