№ 11

13. Принятые въ колонію учащіе обязаны подчиняться всѣмъ установленнымъ въ ней требованіямъ какъ относительно леченія, такъ и образа жизни. Несоблюдающіе правилъ и порядка колоніи немедленно выписываются изъ нея. 14. О днѣ оставленія коленіи пользующіеся ею обязаны сообщать завѣдующему не менѣе, какъ за недѣлю.

Имени Императора Алекся идра I I въ Алупкѣ для учащихъ въ церковныхъ школахъ. Учител церковно-приходской (второкласеной, церковно-учительской) школы губерніи, уѣзда, имя, отчество и

фамилія.

Подпись.

Выдано г.

-109

Форма прошенія, Въ Распорядительный Комитетъ Климатической колоніи

I1 Р О III Е Н I Е. Представляя при семъ медицинское свидѣтельство о состояніи моего здоровья за подписью врача, имѣю честь покорнѣйше просить о принятіи меня въ Колонію на (такой-то срокъ). Правила, коимъ должны подчиняться пользующіеся Колоніей, мнѣ извѣстны и будутъ мною въ точности исполняться,

зыаоконегой зат

Почтовый адресъ просителя, а словао едвя ВРАЧЕБНОЕ СВИДѢТЕЛЬСТВО.

Примѣчаніе. Въ колонію принимаются: не болѣе, какъ на 2 мѣсяца, малокровные, истощенные, переутомленные, нуждающіеся въ отдыхѣ. ой В о и р о с ывощунервр

1. Діагнозъ.

2. Главнѣйшія жалобы,

3. Продолжительность и развитіе болѣзни.

4. Наслѣдственность,

5. Общее состояніе:

a) самочувствіе.

6) вѣсъ, ростъ, тѣлосложе-самѣ дави ніе, питаніе, температура. ъ серяъ пай дойъй