№ 16

Форма № 1.

Нижлованіе

Епартія:

губернія:

уѣздъ или городъ:

Приходъ (осель, п потесті илъ выставии):

Ианженованіе тліитой приходской церкав

Взагочинтическій скругъ.

Почтовый вдресъ.

Разстояніе отъ уѣздняго городъ:

Чтсло хразовъ

Камевныхъ

n) об

Дерезяижныхъ

Б) то гда по строє

зла налеинъ

Число часовецъ

Камовныхъ

Дереяжнныхъ

«звач [1з чи сло.

Чиеко молят зенныхъ домовъ

Каменныхъ.

Дереждишихъ

Однокслирный

ВѢДОМОС

р чт ъ

Естъ ли въ болого ммирномъ ъгричдіанокъ

Двухианркый

Рапмѣръ жяловатья изъ казны

Свящелнику

Даному

Поаломщику